Guía de seguros para los padres

Por Tiffani Hill-Patterson

Cuando se le diagnostica una pérdida de audición a un niño, los padres tienen muchas emociones: el duelo, el enojo, el shock y tal vez la negación. Enfocarse en asuntos prácticos como el seguro médico puede ser difícil, pero es necesario. 

Un estudio realizado por el Centro para el Control y la Prevención de Enfermedades en 2003 calculó que la pérdida de audición le costaría a una persona afectada un promedio de $383,000 a lo largo de su vida (Honeycutt et al., 2003, 2006). A medida que los padres empiezan a manejar las emociones que acompañan el diagnóstico y leen ese tipo de estadísticas, la próxima emoción que surge es el pánico: "¿Cómo voy a pagar el tratamiento?" Esta guía sobre los seguros y la pérdida de audición facilitará el camino hacia la comprensión auditiva y la comunicación oral. 

Comprender su seguro

Lo primero que se debería hacer es consultar su póliza de seguro para ver si hay beneficios relacionados con la pérdida de audición o exclusiones específicas. Esto ayudará a evitar facturas no esperadas porque no era consciente de las limitaciones de su red o que la póliza no cubre un procedimiento en particular. 

"Su póliza de seguro será aburrida, pero vale la pena leerla, "dice Robert C. Fifer, Ph.D., director de audiología y patología de habla-lenguaje en el Mailman Center for Child Development de la Universidad de Miami. "Asegúrese de tener una copia de su póliza," añade, "y si no la tiene, póngase en contacto con la compañía para obtenerla. La póliza representa el contrato entre su familia y la compañía de seguro. Tiene que saber qué esperar y no esperar. Y eso es aplicable a cualquier niño con necesidades especiales."  

 Julibeth Jones, Au.D., CCC-A, FAAA, está de acuerdo. Es dueña de su propio consultorio, Jones Institute for Rehabilitative Audiology en Vestavia Hills, Alabama, contratista independiente para Hunstville Hospital for Women & Children en Hunstville, Alabama, y está bien versada en asuntos de seguros en los dos ámbitos. "Hay que estar preparado para meterse en el papeleo," dice Jones. "Uno quiere concentrar en temas de tratamiento, pero la realidad es que se tiene que tratar varios detalles burocráticos."

Pruebas y más pruebas

Cuando haga investigaciones de cobertura para cosas específicas, pregunte a su audiólogo o patólogo de habla-lenguaje cuáles son las pruebas o terapias que se realizarán. Obtenga los códigos de diagnóstico y procedimiento que se utilizarán durante el proceso de facturación. Muchas compañías de seguro necesitan esos códigos médicos para determinar cuál póliza en particular cubre un servicio. Explica Jones que, como parte de la Ley de responsabilidad y portabilidad del seguro médico (HIPAA, por sus siglas en inglés), los códigos de diagnóstico y procedimiento son una forma estándar de informar a las compañías de seguros qué pruebas se realizan y por qué. Es un lenguaje universal en el ámbito médico.  

"A medida que se acerca la cita, intentamos predecir el código de procedimiento y diagnóstico que se usará. Lo hacemos para asegurarnos que el audiólogo sea de la misma red y que la compañía cubra los procedimientos. Si el audiólogo no pertenece a la red o la compañía no cubre el procedimiento, llamamos a la familia y le preguntamos si quieren pagar el servicio personalmente o si buscamos un audiólogo cuyos servicios sean cubiertos por la póliza. 

Conocer mejor los detalles de una póliza y hacer preguntas al principio puede ahorrarle dinero y mantenerle tranquilo en el futuro. 

Administrar su caso

Si usted ha leído su póliza y todavía no entiende todos los beneficios y exclusiones, considere ponerse en contacto con su departamento de recursos humanos o su compañía de seguro. "El departamento de recursos humanos tiene la responsabilidad de interceder por usted," explica Jones. "Sirve como enlace entre la compañía de seguro y usted." También averigüe si su compañía tiene un gestor. El gestor le ayuda a entender lo que su póliza cubre y coordinar con los proveedores.   

"El propósito de la administración de casos es apoyar," dice Christine Crowe, la directora de administración de casos especiales de Cigna, una compañía internacional de servicios de salud. "Ayudamos a las familias a entender como aplican sus beneficios y aseguramos que se conecten con recursos sólidos de su comunidad." Crowe menciona que es importante compartir la información personal e historia clínica con su gestor. "Esto crea una base de apoyo y nos permite contactar con los doctores si hay dudas," explica Crowe. 

Además de proporcionar los códigos de diagnóstico y procedimiento, considere hacer las siguientes preguntas al enlace de recursos humanos o al gestor de su compañía de seguros. Si ellos no tienen una respuesta directa, deberían poder encontrar a alguien que pueda responder.

  • ¿Es mi proveedor parte de la red de su plan?
  • ¿Hay requisitos de pre-certificación o aprobación?"
  • ¿Cuál es el deducible?
  • ¿Cuál va a ser el co-pago?
  • ¿Puede ayudarme a calcular los gastos extras?
  • ¿Tengo una cláusula de costo permisible máxima? ¿Y que significa eso?
  • ¿Cubre mi plan las pruebas de diagnóstico?
  • ¿Tengo cobertura para la prueba de respuesta auditiva del tronco encefálico (ABR)?
  • ¿Tengo cobertura para las pruebas de timpanometría, emisiones otoacústicas (OAE), o audiometría por refuerzo visual (VRA)?
  • ¿Cubre mi plan la instalación de audífonos?
  • ¿Cubre mi plan los audífonos y pruebas del equipo?
  • ¿Hay un límite en el número de visitas que puedo programar?
  • ¿Si hay un límite, incluye visitas de habla-lenguaje y audiología juntas o separadas?
  • ¿Cubre mi plan los servicios de implantes cocleares, incluso el dispositivo mismo, la cirugía y la programación del dispositivo?
  • ¿Se considera un implante coclear o un implante de conducción ósea como prótesis?  ¿El plan lo cubre de esta forma?
  • ¿Cubre programación de seguimiento del implante coclear? ¿Cubre terapia auditiva-verbal y/o servicios como patología de habla-lenguaje?
  • ¿Cubre accesorios para implantes cocleares y equipo relacionado?

Organice y archive todo

Puesto que consultará la información de su póliza muy seguido, es una buena idea crear un sistema de organización para toda la documentación. Para poder acceder a la documentación fácilmente, debería colocar todos los registros de su hijo, la póliza de su seguro médico y las notas relacionadas en el mismo lugar. Si prefiere copias en papel, utilice una carpeta para guardarlas. Si se inclina por archivar todo en formato digital, escanee sus registros, notas y póliza y cree un archivo electrónico. 

Cuando hable con alguien de su póliza de seguro o el tratamiento o terapia de su hijo, tome muchos apuntes. Asegúrese de incluir la fecha y la hora, el nombre de la persona con quien habló y lo que dijo. Al documentar todo y guardarlo en el mismo lugar será más fácil proveer una referencia cuando haga falta. 

Intervención temprana 

Además del seguro, puede que haya otras opciones para obtener cobertura de servicios. La Ley de Educación para Individuos con Discapacidades (IDEA), aprobada en 1975 y revisada varias veces desde entonces, garantiza que los niños con discapacidades tengan la oportunidad de obtener una educación gratuita, pública y apropiada como los demás niños. 

La IDEA se divide en cuatro partes, y la Parte C trata de los niños de 0 a 3 años. La Parte C establece la provisión de servicios de intervención temprana para infantes y niños pequeños con discapacidades o retraso en las siguientes categorías de desarrollo: desarrollo físico (alcanzar, revolcarse, gatear, caminar), cognitivo (pensar, aprender, resolución de problemas), comunicativo (hablar, escuchar, comprender), social/emocional (jugar, sentirse seguro o feliz), y capacidades de autoayuda (comer, vestirse). 

Según el Centro Nacional de Diseminación de Información para Niños con Discapacidades (NICHCY, por sus siglas en ingles, 2011) "servicios de intervención temprana son servicios especializados de salud, educación y terapia diseñados para cubrir las necesidades de infantes y niños pequeños (de 0 a 3 años) con discapacidades o retrasos de desarrollo, y sus familias." Algunos estados también incluyen niños en situación de riesgo de retraso en el desarrollo si no reciben servicios de intervención temprana. 

Aunque los servicios de intervención temprana proceden de legislación federal, se concede discreción a los estados para establecer sus propios criterios, por lo cual la elegibilidad para la Parte C varía de un estado a otro. "Sin embargo, los niños con pérdida de audición generalmente califican para servicios de intervención temprana," dice Janet DesGeorges, director nacional derelaciones comunitarias de Hands & Voices, una organización que defiende las causas de niños sordos e hipoacúsicos. De hecho, una búsqueda por internet de programas de intervención temprana en todo el país confirma que la mayoría de niños con pérdida de audición califican para estos servicios. 

Indica DesGeorges que los servicios de intervención temprana están destinados no sólo a proporcionar servicios a niños sino también a dar apoyo a las familias. "Creo que a veces cuando la gente piensa en la intervención temprana, piensa sólo en los servicios profesionales que reciben los niños. Pero yo creo que abarca el apoyo, la información y todo lo que necesite una familia para ayudar a su niño a superar su deficiencia."

La página web del NICHCY tiene una lista de los posibles servicios de intervención que puede recibir su hijo (NICHCY, 2011). 

Unas advertencias 

Otra cosa que hay que tener en cuenta, explica Fifer, es que conforme a legislación federal, la intervención temprana es el último recurso para efectuar pagos. "Si un niño recibe beneficios de Medicaid, el costo de dichos beneficios tiene que ser facturado a Medicaid. Cualquier costo extra por servicios aprobados después de que Medicaid haya sido facturado será cubierto por la Parte C," dice Fifer. "Si la familia tiene seguro médico, los padres tienen el derecho a prevenir su uso para evitar agotar el límite anual o vitalicio de cobertura. En este caso, la Parte C efectúa pagos en primer lugar. 

Debido a restricciones presupuestarias en muchos estados, los funcionarios que administran la Parte C están controlando los desembolsos. "A fin de rendir cuentas, muchos estados requieren que las compañías de seguro presenten el rechazo antes de que los primeros cubran el costo de servicios," dice Fifer. "Por supuesto, esto varía de un estado a otro, pero la motivación es que se justifique completamente cada dólar que se gasta como resultado de la Parte C."

 

Las necesidades de su hijo  

Aunque su hijo reciba muchos servicios sin ningún costo, si usted cree que esos servicios no son suficientes, tiene el derecho a solicitar otro proveedor o servicio. Dice Desgeorges que lospadres deben hacerse un par de preguntas: "¿Son los servicios quese ofrecen los mismos que cubren las necesidades particulares de mihijo?" o "¿Tienen los proveedores experiencia en y conocimiento delos temas que conciernen los niños sordos o hipoacúsicos y sumétodo de comunicación preferido?" Si los servicios y profesionales ofrecidos no están logrando sus metas, hay derecho a solicitar los servicios que cumplan sus necesidades. 

Si bien los servicios varían de un estado a otro, la Parte C es un recurso que cada familia debería utilizar. "Es gratis, y no hay que preocuparse del seguro," explica Annette Forseter, una audiólogo educativa y el primer punto de contacto para las familias que se apuntan a la Parte C en Washington D.C y sus alrededores. "Para las familias, es una buena manera de acceder a los servicios, muchos de los cuales se ofrecen en sus propias comunidades. 

Medicaid y otros programas 

Si no puede pagar el seguro médico, es posible que obtenga cobertura médica a través de Medicaid o el Children's Health Insurance Program (CHIP; CMS, 2011), que está financiada por fondos federales. 

Medicaid es un programa federal para individuos y familias de bajos ingresos que reúnen ciertos requisitos de elegibilidad. Los estados mismos administran el programa, entonces los criterios y elegibilidad varía. Según los Centers for Medicare & Medicaid Services, la agencia que administra el programa, Medicaid cubre el diagnóstico y el tratamiento de pérdida de audición, incluso los audífonos (CMS, 2005). De hecho, indica Fifer, "En cierta forma, Medicaid ofrece mejores beneficios que las compañías privadas. En la mayoría de los estados Medicaid pagará los audífonos para muchos niños. Sin embargo, el programa usualmente cubre solo un implante coclear, si es que lo cubre. Repito, varía enormemente de un estado a otro."

Además, es posible que clasifique para CHIP, que también está financiado por fondos federales y administrado por el estado. Este programa es un complemento de Medicaid, y cubre muchos servicios similares. Se destina a familias de bajos ingresos que no califican para Medicaid y no pueden pagar el seguro médico (Kaiser, 2009). Igual que Medicaid, se permite que los estados establezcan sus propias condiciones de elegibilidad. Menciona Jones que muchos programas de CHIP cubren los audífonos y brindan un sistema de plazos para dar mayor asistencia a las familias. 

 Si cree que su hijo califica para cobertura de Medicaid o CHIP, contacte con la oficina estatal de Medicaid o CHIP. Visite www.benefits.gov/benefits/browse-by-state y haga clic en el link de su estado para encontrar información sobre qué programas ofrece su estado e información de contacto.    

Cronología de intervención 

Además de considerar los aspectos específicos de cobertura médica, los padres también deberían tener en cuenta la cronología del diagnóstico, tratamiento y desarrollo de la comprensión auditiva y la comunicación oral. El Joint Committee on Infant Hearing (JCIH, "Comité Conjunto de la Audición Infantil"), compuesto por representantes de la pediatría, la audiología, la patología de habla-lenguaje y la otorrinolaringología incluyendo la Alexander Graham Bell Association for the Deaf and Hard of Hearing (AG Bell), afirma que todos los niños deberían ser probados a lo más tardar con un mes de edad, y si no aprueban, que las pruebas diagnósticas se completen a más tardar tres meses de edad (JCIH,2007). Todos los infantes con la pérdida de audición confirmada deberían comenzar la intervención y recibir aparatos apropiados de amplificación (si los padres han elegido la comprensión auditiva y la comunicación oral como método de comunicación) a más tardar los 6 meses de edad. 

La identificación y el tratamiento temprano de pérdida de audición producen la mejor oportunidad para que un niño aprenda a escuchar y hablar. El lapso de tiempo entre el nacimiento y los tres años es un periodo crítico en el desarrollo lingüístico de un niño, durante el cual se crean las vías auditivas del cerebro. Sino se utilizan, esas vías se asignarán para realizar otros procesos (Gilley et al., 2009). 

"A falta del sonido, el cerebro se reorganiza para recibir estimulación de otros sentidos, principalmente la vista," dice Carol Flexer, Ph.D., LSLS Cert. AVT, una experta en el desarrollo auditivo y profesora en la Universidad de Akron. "Cuando pasa esto, se pierde la capacidad auditiva." Explica Flexer que cuando se comienza la intervención dentro de los primeros seis meses de vida, se ayuda a los niños a dominar las habilidades del desarrollo tan cerca de una cronología biológica normal como sea posible. Añade también que "Cuanto más temprano los niños sean identificados y tratados, menos servicios necesitarán en el transcurso de sus vidas."

Si elige la comprensión auditiva y comunicación oral, el primer paso será proveerle a su hijo de amplificación para que pueda tener acceso al sonido. Y cuando llegue la hora de proporcionar amplificación y servicios lingüísticos, todos sus esfuerzos por comprender su póliza de seguro y procesos de intervención temprana habrán valido la pena porque ya sabe qué cubre su póliza y cómo acceder a los servicios. 

Conseguir audífonos 

Hoy en día varios estados establecen la cobertura del seguro de audífonos para niños (haga clic aquí para ver una lista de los estados). Además, algunos estados, como Arizona, Colorado, Delaware, Florida, Indiana, Kansas, Maryland, Massachusetts, Missouri, Nebraska, New York, North Carolina, Ohio, Oklahoma, Texas, Virginia, and Wisconsin, tienen programas de préstamos de audífonos para que los niños puedan usarlos mientras los padres tramitan las cuestiones de seguros.  

Hear Now, una organización nacional sin ánimo de lucro, tiene un programa de préstamos, tal como Miracle Ear's Children's Foundation. Asimismo, Oticon, un fabricante de audífonos, brinda un programa nacional de préstamos, accesible mediante profesionales de la audición. La página web de The Hearing Charities of America también ofrece una lista amplia de recursos para conseguir audífonos.   

Implantes cocleares e implantes de conducción ósea 

"Si su hijo no demuestra progreso suficiente [con los audífonos], es hora de considerar los implantes cocleares, lo cual comienza un nuevo capítulo en el libro de seguro médico," dice Fifer. 

Dependiendo del tipo y el grado de la pérdida auditiva, los implantes cocleares e implantes de conducción ósea (BAHAs, por sus siglas en inglés) pueden ser otra opción. Las directrices de la Administración de Medicamentos y Alimentos (FDA, por sus siglas en inglés) apoyan la instalación de implantes cocleares en niños de 12 meses de edad en adelante cuando sea apropiado. Sin embargo, las familias deberían empezar a investigar los implantes cocleares mucho antes de la posible implantación. Esto significa que las evaluaciones necesarias, las consultas médicas y las autorizaciones del seguro estén programadas, si es que se decide por los implantes cocleares, permitiendo que se realice la implantación lo más cerca posible de los 12 meses. 

Si su seguro cubre los implantes cocleares o BAHAs, es probable que requiera aprobación previa y una carta del cirujano y/o el audiólogo del niño explicando la necesidad médica de la operación. En la carta, el cirujano y/o el audiólogo detalla las razones médicas por las cuales su hijo es un buen candidato para un implante. Explica Jones que la aprobación previa es necesaria para que la compañía de seguro consulte su póliza y confirme que el tratamiento sea cubierto. "Es para que usted pueda tener la confianza en que tiene cobertura de una cirugía muy cara," dice Jones. "En el mejor de los casos, la carta de aprobación de su compañía le indicará lo que se cubre y lo que tendrá que pagar más allá de lo que cubre la compañía. 

Dice Jones que los padres deberían preguntar a sus compañías qué criterios utilizan para determinar si un procedimiento es necesario en términos médicos, y luego deberían explicar los criterios detalladamente en una carta para asegurarse que tiene todos los requisitos de cobertura de implantes cocleares o BAHAs. 

Aunque su póliza excluye los audífonos, puede que todavía cubra los implantes cocleares o BAHAs. "Los implantes cocleares y BAHAs generalmente se consideran como prótesis, no audífonos," dice Jones. "Es probable que estén cubiertos bajo la parte de la póliza concerniente a equipo médico durable." Como siempre, consulte su póliza para informarse de la cobertura específica. 

Aprender a Oír y Hablar

Para que su hijo se beneficie de los audífonos y/o los implantes cocleares, es buena idea emplear los servicios de un profesional que esté capacitado y tenga experiencia en el desarrollo de la comprensión auditiva y la comunicación oral de infantes y niños pequeños con pérdida de audición. Estos profesionales proceden del ámbito de audiología, patología de habla-lenguaje o educación de sordos, algunos de los cuales tienen la certificación del Listening and Spoken Language Specialist (LSLS, especialista en comprensión auditiva y comunicación oral). Consulte su proveedor de seguros para determinar si cubre este tipo de intervención. Puede que se designe como terapia de habla-lenguaje (speech-language therapy) o tal vez se encuentre en la sección de su póliza que trata de uso de prótesis. Además, muchas pólizas requieren una recomendación del médico para terapia y servicios audiológicos, entonces asegúrese de mantenerle al pediatra de su hijo informado con respecto a la intervención. 

 Como apunta Fifer, es posible que muchas compañías de seguros sean reacias a cubrir el tratamiento de trastornos que son congénitos en vez de adquiridos. "Por lo general, el seguro proporcionará más beneficios si existió alguna capacidad y luego la perdió a causa de una enfermedad o lesión," dice Fifer. "El seguro proporcionará beneficios para restaurar esa capacidad, pero son reacios a cubrir servicios para ayudarle a adquirir algo que no tuvo… Muchos profesionales perciben la terapia para individuos con pérdida de audición como un tratamiento perpetuo, y las compañías de seguro prefieren cubrir tratamientos con un número fijo de sesiones."

Es por eso que es esencial que se entienda la cobertura antes de comenzar con la terapia para evitar sorpresas caras en el futuro. Si se excluye un tratamiento o terapia específica, hable con su empleador de incorporarlo a la póliza de salud de la compañía. La página web de la American Speech-Language Hearing Association (ASHA) contiene sugerencias de cómo los empleadores pueden incorporar estos beneficios a sus pólizas. ASHA también brinda un documento muy útil llamado "Making Sense of Your Insurance" que explica el lenguaje usado y qué buscar cuando se lee una póliza. 

Cobertura después del tratamiento 

"Como padre, el seguro tal vez sea lo último en lo que piensa, pero puede llegar a ser lo primero muy rápido," dice DesGeorges. Es importante prever gastos como una garantía para el implante coclear o el seguro para cubrir daño o la pérdida del procesador. 

"Muchas veces el seguro cubrirá reprogramación del implante coclear, pero no cubrirá reparaciones o mantenimiento de los audífonos. Ese costo suele ser la responsabilidad de la familia. Y la terapia de habla-lenguaje es una propuesta recurrente que el seguro tiende a no cubrir a largo plazo," añade Fifer. 

Es posible que las familias tengan que asumir la responsabilidad del resto. Consulte su compañía para informarse si ofrecen un beneficio, a veces se conoce como una cuenta flexible de gastos, que permite reservar una parte del sueldo antes de impuestos para ayudar a cubrir el costo de baterías, reparaciones y mantenimiento, moldes del oído, sistemas FM y otras partes. Algunas cuentas sólo se destinan a gastos médicos mientras que otras cubren el cuidado de personas dependientes (IRS, 2010). Consulte con el departamento de recursos humanos para informarse de las cuentas que ofrece su compañía y si se puede destinar a gastos relacionados con la audición. Las garantías así como el seguro contra daños o pérdida de los implantes cocleares no representan gastos elegibles para una cuenta flexible de gastos.    

Contacto constante 

Una vez que se entreguen los documentos solicitando cobertura, mantenga el contacto con el administrador de su caso u otro representante de la compañía de seguros. Pida un periodo de tiempo dentro del cual debe responder. "Designe tiempo para hacer un seguimiento," aconseja Jones. "Asegúrese de que sus documentos lleguen al lugar indicado en el momento indicado. Pregunte para cuando puede esperar una respuesta. Haga seguimiento, haga seguimiento, haga seguimiento. Defienda los intereses de su hijo para que reciba el cuidado que requiere prontamente. Es probable que haya obstáculos y respuestas inesperadas que contribuirán a la agitación emocional que siente," añade, entonces sugiere Jones que se tome tiempo de descanso también. 

Paso a paso

Naturalmente, asimilar toda la información que se presenta puede abrumarle. Sin embargo, es importante estar lo más informado como sea posible sobre sus beneficios y exclusiones así como otros programas disponibles para su hijo. El conocimiento es poder, y necesitará de los dos en los días que vienen. Hay muchos padres que han estado en el mismo lugar donde usted está ahora. Inicie su andadura paso a paso, pregunta a pregunta, día a día. Como revela un antiguo proverbio chino, "Un viaje de mil millas comienza con el primer paso." Con ese primer paso su hijo habrá comenzado el viaje hacia la comprensión auditiva y la comunicación oral. 

 Tiffani Hill-Patterson escribe sobre la salud, la crianza, la actividad física y la cultura pop. Es autora de Sound Check Mama, un blog sobre los deportes, la música y la crianza de una hija con pérdida de audición. Se puede contactar con Tiffani en tiffanihillpatterson.com